Akromegalie , Gigantismus , Riesenwuchs

Definition

Akromegalie ist ein Krankheitsbild, bei der ein Überschuss an Wachstumshormon charakteristische Veränderungen des äusseren Erscheinungsbildes und zahlreiche innere Krankheitssymptome hervorruft.

Wenn der Wachstumshormonüberschuss bereits im Kindes- oder Jugendalter einsetzt, kann sich Riesenwuchs mit einer Körpergrösse weit über zwei Meter entwickeln, weil die Knochen noch die Fähigkeit zum Längenwachstum haben.

Merkmale, Diagnostik, Verlauf

Die Akromegalie ist eine schleichend beginnende Erkrankung, die allmählich zu ganz charakteristischen Veränderungen des äusseren Erscheinungsbildes führt. Akromegaliepatienten sehen einander häufig ähnlicher als ihren eigenen Familienangehörigen!

Trotz dieser charakteristischen Veränderungen vergehen im Durchschnitt 1zehn Jahre zwischen Beginn der Symptome und Diagnosestellung, da die Veränderungen sich so langsam entwickeln, dass sie der Umgebung oft nicht auffallen. Häufig wird die Diagnose von einem neu konsultierten Ärzten gestellt!

Die Akromegalie ist eine gutartige Erkrankung. Dennoch ist die Lebenserwartung bei unbehandelter Akromegalie deutlich verkürzt. Die Sterblichkeitsrate ist doppelt so hoch wie bei Menschen gleichen Alters ohne Akromegalie. Die Todesfälle sind bedingt durch die verschiedenen Komplikationen, die im Verlauf der Erkrankung auftreten können.

Die meisten Symptome der Akromegalie sind Folge des vermehrten Wachstumshormons. Wachstumshormon regt bei Kindern vor allem das Längenwachstum an. Im Erwachsenenalter haben die Knochen die Fähigkeit zum Längenwachstum verloren. Hohe Wachstumshormonspiegel führen dann zur Vermehrung von verschiedenen Körperzellen und so zur Vergrösserung fast aller Körperteile und Organe. Die Dicke der Knochen nimmt zu und es kann zu Anlagerungen und Wulstbildungen an verschiedenen Knochen kommen. Wachstumshormon ist ausserdem an der Steuerung von verschiedenen Stoffwechselvorgängen beteiligt.

Der Wachstumshormonüberschuss bei der Akromegalie führt zu einer charakteristischen Vergröberung der Gesichtszüge, die vor allem im Vergleich mit alten Bildern auffällt. Das Kinn wächst und es kommt zur Bildung von Knochenwülsten oberhalb der Augen und Vorwölbung der Stirn durch knöcherne Anlagerungen.

Nase und Ohren vergrössern sich. Die Lippen werden dick, durch Wachstum der Kiefer verändert sich die Zahnstellung, es entstehen Lücken zwischen den Zähnen. Die Zunge kann stark vergrössert sein. Grobe Hautfalten entstehen. Der Schädelumfang ist insgesamt vermehrt, Hüte passen nicht mehr.

Hände und Füsse vergrössern sich, die Schuhgrösse nimmt langsam zu, die Hände werden plumper, Handschuhe und Ringe passen nicht mehr. Durch eine Vergrösserung des Kehlkopfes und der Nasennebenhöhlen kann die Stimme einen hohlen Klang annehmen.

Auch sämtliche inneren Organe wie Herz, Leber und Nieren können sich vergrössern. Die Vergrösserung der Schilddrüse kann zur Entstehung eines Kropfes führen, der in manchen Fällen mit einer Schilddrüsenüberfunktion verbunden ist. Durch Wachstum von Nasenpolypen und Halsweichteilen kann es zu einer Behinderung der Atmung kommen.

Die Beeinflussung des Stoffwechsels durch den Überschuss an Wachstumshormon führt zu erhöhten Blutzuckerwerten. Oft entwickelt sich eine Zuckerkrankheit. Häufig kommt es zu einer Gewichtszunahme. Akromegaliekranke schwitzen verstärkt, der Händedruck ist feucht und teigig, die Haut fettig.

Das Allgemeinbefinden ist beeinträchtigt, Akromegaliepatienten fühlen sich müde und leiden unter Muskelschwäche. Oft ist die Erkrankung mit Depressionen verbunden. Auch Kopf- und Bauchschmerzen können auftreten.

Bei der Hälfte der Akromegaliepatienten ist zusätzlich zum Wachstumshormon Prolaktin erhöht, ein anderes aus der Hirnanhangsdrüse stammendes Hormon. Prolaktin wird normalerweise in der Stillzeit benötigt, um die Brustdrüse zur Milchproduktion anzuregen.

Durch die Prolaktinerhöhung bei der Akromegalie kann es zu einem Milchfluss aus der Brust kommen, zur Abnahme der Libido und der Fruchtbarkeit und bei Frauen zum Ausbleiben der Monatsblutung. Die Körperbehaarung kann zunehmen.

Auch das Adenom der Hirnanhangsdrüse selbst kann durch Druck auf die Umgebung zu Problemen führen. Durch den Druck eines grossen Adenoms kann der gesunde Teil der Hirnanhangsdrüse geschädigt werden und die Homoneproduktion dort ausfallen. Verschiedene Hormonmangelzustände können auftreten.

Auch der benachbarte Sehnerv kann durch ein grosses Adenom geschädigt werden. Es kommt zu Gesichtsfeldausfällen. Klassisch ist eine Gesichtsfeldeinschränkung beidseits nach aussen wie durch Scheuklappen.

Zur Diagnostik bei Verdacht auf Akromegalie ist eine einfache Bestimmung des Wachstumshormonspiegels im Blut nicht geeignet. Da die Abgabe von Wachstumshormon an das Blut im Tagesverlauf normalerweise sehr stark schwankt, ist ein einzelner Wert nicht aussagekräftig.

Die Standardmethode ist daher die Wachstumshormonbestimmung im Rahmen des sogenannten Glukosetoleranztests. Dafür werden 100 Gramm Traubenzucker (Glukose) in Wasser aufgelöst und getrunken. Bestimmungen des Wachstumshormons erfolgen nach ein und zwei Stunden. Beim Gesunden führen die erhöhten Blutzuckerspiegel zu einem Abfall der Wachstumshormonspiegel.

Ist die Akromegalie durch hormonelle Untersuchungen gesichert, erfolgt eine bildgebende Untersuchung der Hirnanhangsdrüse, um Grösse und Lokalisation des Adenoms festzustellen. Am besten geeignet dafür ist die Magnetresonanztomographie (MRT, Kernspintomographie).

Komplikationen

Die Akromegalie kann zu einer Vielzahl teilweise subjektiv belastender, teilweise gefährlicher Komplikationen führen. Eine Gefährdung geht vor allem von Veränderungen des Herz-Kreislauf-Systems aus.
Durch den Überschuss an Wachstumshormon kommt es meist auch zu einer Vergrösserung des Herzens. Die Vergrösserung der linken Herzkammer führt in manchen Fällen zu nachlassender Pumpleistung bis hin zum Herzversagen.
Häufig kommt es in der Folge der Akromegalie zum Bluthochdruck oder zu Zuckerkrankheit. Beide Erkrankungen können die Blutgefässe schädigen und ernste Komplikationen wie einen Schlaganfall oder Herzinfarkt zur Folge haben.
In bis zu 10 Prozent der Fälle besteht bei Akromegaliepatienten ein Aneurysma einer Hirnarterie. Das ist eine Erweiterung der Gefässwand, die eine Schwachstelle darstellt. Wenn das Aneurysma platzt, kommt es zu einer Hirnblutung.
Bei Akromagaliepatienten kann durch das Wachstum von Weichteilen im Bereich der Atemwege ein Schlafapnoe-Syndrom auftreten, wie es auch bei starken Schnarchern vorkommt. Während des Nachtschlafs setzt immer wieder phasenweise die Atmung aus. Das Schlafapnoe-Syndrom trägt möglicherweise zur Müdigkeit bei, unter der viele Akromegaliepatienten leiden. Auch Herzrhythmusstörungen können auslöst werden.
In der Folge der Akromegalie entwickeln sich gehäuft Darmpolypen und es besteht ein erhöhtes Risiko für Darmkrebs. Auch Nierensteine und Leistenbrüche treten vermehrt auf.
Das Wachstum von Knochen und Knorpel führt zur Veränderung von Gelenkflächen. Gelenkschmerzen und Arthrosen, vor allem an Schultern, Rücken, Hüfte, Knien, Händen und Füssen.
Durch Dickenzunahme der Handwurzelknochen kann es zum Druck auf einen Nerv und dadurch zum sogenannten Karpaltunnelsyndrom mit Abbau der Muskulatur des Daumenballens und Schmerzen und Missempfindungen im Bereich der Hand kommen.
Im Rahmen der Akromegalie können schwere Depressionen auftreten, die in manchen Fällen auch nach erfolgreicher Behandlung des Wachstumshormonüberschusses fortbestehen.
Nach operativer Entfernung des Adenoms kommt es in 10 bis 20 Prozent der Fälle zu einer Unterfunktion der Hirnanhangsdrüse, die den Ersatz von anderen Hormonen notwendig macht.

Behandlung

Ziele der Behandlung sind
Normalisierung des Wachstumshormonspiegels, um weiteren Veränderungen und der verkürzten Lebenserwartung vorzubeugen und eine partielle Rückbildung der bereits erfolgten Veränderungen zu erreichen
Entfernung des Tumors in der Hirnanhangsdrüse
Erhaltung der übrigen Funktionen der Hirnanhangsdrüse.

Dafür stehen verschiedene Therapiemöglichkeiten zur Verfügung, die die Behandlungsziele in unterschiedlichem Mass erreichen. Jedoch ist keine Vorgehensweise für alle Ziele perfekt.

Methode der Wahl ist in der Regel die operative Entfernung des Adenoms der Hirnanhangsdrüse. Die Drüse kann operativ normalerweise durch die Nase gut erreicht werden.

Die operative Entfernung des Adenoms führt üblicherweise zum schnellen Absinken des Wachstumshormonspiegels. Die Weichteilvergrösserungen können sich innerhalb weniger Tage zurückbilden. Bestehen bleiben allerdings die Knochenveränderungen.

Die Operation bietet die Möglichkeit der endgültigen Heilung, wenn eine komplette Entfernung des Adenoms gelingt. Der Operationserfolg ist abhängig von der Grösse des Adenoms zum Zeitpunkt der Operation und von der Erfahrung des Neurochirurgen/der Neurochirurgin. Die Heilungsrate bei kleineren Tumoren liegt unter optimalen Bedingungen bei 60 bis 75 Prozent, bei grossen Tumoren bei 30 bis 35 Prozent.

Aber auch ohne vollständige Adenomentfernung wird in der Regel ein deutliches Absinken des Wachstumshormons erreicht. Es kann allerdings zum erneuten Wachstum des Tumors und Wiederauftreten der Akromegalie kommen.

Eine Bestrahlung der Hirnanhangsdrüse kommt nur selten als erste Therapiemassnahme zum Einsatz, da der Effekt nur sehr langsam einsetzt. Es können 5 bis 10 Jahre vergehen, ehe der volle Behandlungserfolg spürbar wird! Nach diesem Zeitraum gelingt allerdings auch bei sehr grossen Adenomen in den meisten Fällen eine Normalisierung des Wachstumshormonspiegels.

Eine konventionelle Bestrahlung verursacht jedoch in bis zu 50 Prozent der Fälle eine hormonersatzpflichtige Unterfunktion der Hirnanhangsdrüse. An manchen spezialisierten Zentren wird daher eine Protonenbestrahlung durchgeführt, die weitaus seltener zu einer Schädigung des gesunden Teils der Hirnanhangsdrüse führt.

Eingesetzt wird die Bestrahlung bei Akromegalie vor allem, wenn eine Operation nicht zum gewünschten Erfolg geführt hat oder nicht möglich ist.

Eine Akromegalie lässt sich in vielen Fällen auch durch Medikamente behandeln. Eingesetzt werden Bromocriptin und Octreotid. Beide Medikamente werden meistens als Zusatztherapie nach Bestrahlung oder nicht komplett verlaufener Operation eingesetzt. Gelegentlich ist auch eine alleinige medikamentöse Therapie erfolgreich. Octreotid kann möglicherweise auch zur Vorbehandlung vor einer operativen Adenomentfernung wertvoll sein. Grosse Adenome könnten so soweit verkleinert werden, dass eine komplette operative Entfernung möglich wird.

Durch Bromocriptin gelingt eine Normalisierung des Wachstumshormonspiegels nur in 15 Prozent der Fälle, eine Verkleinerung des Adenoms nur in Ausnahmefällen. Eine Verbesserung der Symptomatik kann aber fast immer erreicht werden. Besonders gut kann man dies an der Abnahme der Grösse der Hände beobachten. Im Verlauf der Erkrankung zu klein gewordene Ringe passen wieder. Hat sich durch die Akromegalie eine Zuckerkrankheit entwickelt, verbessern sich die Blutzuckerwerte unter Bromocriptin meist rasch.

Octreotid senkt in etwa 65 Prozent der Fälle den Wachstumshormonspiegel wirksam und bewirkt in vielen Fällen eine Verkleinerung des Adenoms. Octreotid ist allerdings im Gegensatz zu Bromocriptin als Tablette nicht wirksam, es muss dreimal täglich unter die Haut gespritzt werden. Die Therapie ist teuer.

Nach Octreotid-Gabe kann es zu Schmerzen an der Injektionsstelle und zahlreichen Nebenwirkungen vor allem im Bereich des Verdauungstraktes kommen. Eine bestehende Zuckerkrankheit kann sich verschlechtern!

Obwohl Octreotid in der Regel effektiver ist als Bromocriptin, sprechen einzelne Patienten auf Bromocriptin an und nicht auf Octreotid. Beide Medikamente können auch kombiniert werden.